Ожирение, сахарный диабет 2 типа и мочекислый нефролитиаз

Введение

Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) — одни из ведущих вызовов современной медицины.

Их сочетание формирует особый метаболический фон, способствующий развитию мочекаменной болезни (МКБ).

Наиболее характерной формой камнеобразования у таких пациентов являются мочекислые камни.

Ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) — одни из ведущих вызовов современной медицины

В 2–3 раза

риск формирования мочекислых камней у лиц с ожирением и инсулинорезистентностью выше, чем в общей популяции согласно данным European Association of Urology¹ (EAU, 2025).

Эта клиническая ситуация требует от врача интегративного подхода, учитывающего не только урологические, но и:

эндокринологические

кардиологические

диетологические аспекты

Клинический случай

Пациентка Н., 54 года

Жалобы:

периодические тянущие боли в поясничной области справа, учащённое мочеиспускание.

Анамнез:

• Избыточная масса тела с молодого возраста, последние 15 лет отмечается прогрессирующее ожирение (ИМТ — 34 кг/м²).

• Масса тела увеличилась на 12 кг за последние 8 лет.

• Физическая активность низкая, питание преимущественно углеводно-жировое, с избытком соли.

• В семье — у отца подагра, МКБ.

Диагноз СД2 установлен 8 лет назад.

На момент обращения получает метформин 1500 мг/сут и препараты сульфонилмочевины.

Контроль гликемии неудовлетворительный:

HbA1c — 8,1 %.

Приверженность к терапии средняя, соблюдение диеты нерегулярное.

В анамнезе — гипертоническая болезнь II стадии.

Полгода назад по поводу конкремента правой почки размером 1,0 см низкой плотности по КТ (до 500 HU, что характерно для мочекислых камней) проведена литолитическая терапия высокодозной цитратной смесью с растворением мочекислого камня. После чего средств для профилактики заболевания не принимает.

Данные обследований:

рН мочи:

по данным тест-полосок/рН-метра среднесуточный показатель 5,3. Отмечены единичные кристаллы мочевой кислоты в общем анализе мочи.

УЗИ мочевой системы:

конкрементов в почках не визуализируется.

Биохимический анализ крови:

креатинин — 98 мкмоль/л

СКФ — 68 мл/мин/1,73 м²

мочевая кислота — 493 мкмоль/л (гиперурикемия, клинические проявления подагры)

общий

холестерин — 6,2 ммоль/л

триглицериды — 2,4 ммоль/л

Динамика

Пациентке рекомендована коррекция образа жизни: низкокалорийная диета и снижение массы тела.

Учитывая высокий риск рецидива камнеобразования, назначен прием средства, содержащего цитрат с целью ощелачивания мочи и теобромин для предотвращения образования мочекислых конкрементов. Дополнительно назначен аллопуринол.

В эндокринологической практике произведён переход на комбинированную терапию метформином и ингибитором SGLT2, что позволило улучшить гликемический контроль.

Через 6 месяцев:

на 4,2 кг

снизилась масса тела

7,2 %

составил уровень HbA1c

Контроль

Через 6 месяцев проведено контрольное УЗИ почек:

признаков наличия камней не выявлено.

рН мочи:

по данным тест-полосок/рН-метра среднесуточный показатель 6,2 (имеются колебания в течение суток), что соответствует не литогенному диапазону для мочекислых камней. Следов кристаллов мочевой кислоты в моче не обнаружено.

Пациентка остаётся в группе высокого риска рецидива, рекомендовано динамическое наблюдение не реже 1 раза в 6 месяцев (согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ).

Патогенез

Формирование мочекислых камней у пациентов с ожирением и СД2 обусловлено несколькими механизмами:

Инсулинорезистентность снижает аммониогенез в канальцах почек, приводя к стойкому закислению мочи³

Гиперинсулинемия усиливает пуриновый катаболизм и повышает экскрецию мочевой кислоты

Ожирение сопровождается хроническим воспалением и увеличенной продукцией органических кислот, дополнительно подкисляющих мочу

Гиперинсулинемия усиливает пуриновый катаболизм и повышает экскрецию мочевой кислоты

Подагра и мочекислые камни имеют общий патогенетический механизм — гиперурикемию и снижение pH мочи.

По данным эпидемиологических исследований^{7, 8, 9}, у 30–35 % пациентов с подагрой выявляются конкременты в почках или изменения по типу мочекислой нефропатии.

У пациентов с СД2 и ожирением подагра встречается чаще, чем в общей популяции, что связано с инсулинорезистентностью, гиперурикемией и метаболическим синдромом.

Особенности течения:

мочекислый нефролитиаз у больных подагрой может предшествовать суставным проявлениям

наличие камней усугубляет хроническую болезнь почек и ускоряет её прогрессирование

у таких пациентов выше риск рецидива камнеобразования

Тактика лечения требует более строгого контроля гиперурикемии (аллопуринол, урикозурические препараты), а также стандартных мер: диета, ощелачивание мочи, коррекция факторов риска.

Дифференциальный диагноз

При диагностике учитывался тип камнеобразования у пациентки:

Оксалатные камни

(обычно плотные на КТ > 800 HU, что не соответствовало данным ранее выявленного на обследовании)

Цистиновые камни

(редки, характерны для молодых пациентов с наследственными нарушениями обмена аминокислот)

Фосфатные камни

(чаще при хронических инфекциях мочевых путей, pH мочи обычно щелочной)

Таким образом, наличие низкого pH мочи, гиперурикемии, признаков метаболического синдрома, а также мочекислый нефролитиаз в анамнезе

говорят о наличии условий для развития рецидива МКБ и требует комплексных мер профилактики.

Дифференциальный диагноз

1. Модификация образа жизни

Поддержание водного режима (≥2–2,5 л/сут) с достаточным диурезом

Снижение массы тела на 5–10% за год⁵

Ограничение калорий, снижение потребления рафинированных углеводов и соли.

Контроль потребления пуринов (ограничение красного мяса, субпродуктов, алкоголя)

2. Медикаментозная терапия и метафилактика МКБ

Назначена терапия средством, содержащим цитрат и теобромин с целью нормализации рН мочи до уровня pH 6,0–6,5 и предотвращения образования мочекислых конкрементов.

Гликемический контроль: добавление ингибитора SGLT2 (кардио- и нефропротективный эффект) в комбинации с метформином; при выраженном ожирении — возможное назначение

агониста⁶ GLP-1.

Аллопуринол для коррекции гиперурикемии.

Антигипертензивная терапия (ИАПФ/БРА)

В отдельных случаях у пациентов с тяжёлым ожирением и рецидивирующим камнеобразованием может обсуждаться бариатрическая хирургия.

3. Мониторинг

Самоконтроль на ежемесячной основе

УЗИ почек в динамике раз в 6 месяцев

Анализ суточной мочи и биохимический анализ крови каждые полгода

Обязательно исследуется экскреция мочевой кислоты.

HbA1c, гликемия натощак каждые 3–6 мес.

Профилактика рецидивов:

Обучение пациента питьевому режиму и самоконтролю pH мочи

Регулярный контроль массы тела и АД

Коррекция диеты и отказ от алкоголя

Динамическое наблюдение у уролога/нефролога и эндокринолога

Прогноз

При сохранении ожирения и неконтролируемом диабете риск рецидива мочекислых камней может достигать 40 % в течение 5 лет.

Однако при успешной коррекции массы тела, достижении целевых значений HbA1c и нормализации pH мочи прогноз значительно улучшается.

В описанном случае комплексная терапия позволила:

стабилизировать метаболическое состояние пациентки

снизить массу тела

предотвратить рост камней

Заключение

Сочетание ожирения и СД2 формирует особый вариант МКБ с преобладанием мочекислых камней. Успешное ведение таких пациентов возможно только при комплексном подходе, включающем:

модификацию образа жизни

медикаментозную коррекцию метаболических нарушений

поддержание оптимального pH мочи

профилактику рецидивов

Клинический случай: ожирение, сахарный диабет 2 типа и мочекислый нефролитиаз

Введение

Клинический случай

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Заключение

Список литературы

Линия средств ЛИТУРА^®

Полезные материалы

Клинический случай: ожирение, сахарный диабет 2 типа и мочекислый нефролитиаз

Введение

Клинический случай

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Заключение

Список литературы

Линия средств ЛИТУРА®

Полезные материалы

Линия средств ЛИТУРА^®